Бруксизм является патологией, характеризующейся дневной и ночной повышенной активностью жевательных мышц, которая проявляется чрезмерным сжатием челюстей, скрежетом и истиранием зубов.

Выраженный ночной скрежет зубов (который замечают близкие пациента) является крайней степенью патологии. Чаще сжатие зубов и спазм мышц проходят незаметно для самого пациента и окружающих. Нередко пациенты жалуются, что ночью просыпаются оттого, что чувствуют сильное напряжение в жевательных мышцах. Иногда они спят ночью относительно спокойно, но напряжение и ломоту в жевательных мышцах, трудности с открыванием рта, ощущают под утро, в момент просыпания.

В настоящее время серьёзно анализируется взаимозависимость приступов гипертонуса жевательных мышц во сне и апноэ (нарушение дыхания во сне ассоциированное с храпом). Большое значение на развитие бруксизма может оказывать гастро-эзофагальный рефлюкс (непроизвольный заброс кислого содержимого желудка в пищевод и далее в ротовую полость).

В нашей практике нередко встречается семейный бруксизм, когда мы видим сходные проявления в полости рта и жалобы у близких родственников. Бруксизм встречается у любых возрастных категорий, даже у детей двух - трёх лет. Проблема находится с пациентом бок о бок всю жизнь и развивается очень медленно и постепенно. Иногда такие пациенты жалуются на частые сколы пломб, острые края зубов и чувствительность зубов.

Многие пациенты живут с этой проблемой с детства и долго никак её не осознают. Только осмотр врача-стоматолога или случайный взгляд на себя в зеркало заставляет их внезапно осознать, что зубы стали короче. Именно поэтому, к моменту осознания пациентом проблемы и к моменту принятия решения, что нужно лечение, ситуация часто оказывается очень запущенной и требует обстоятельного и многостороннего лечения.

Патология является довольно распространённой в повседневной практике врача-стоматолога, но все же остается ряд вопросов и противоречий относительно причины заболевания и алгоритма лечения.

Во-первых, до конца нерешенным является вопрос статистики: сколько же людей действительно страдают от бруксизма? Цифры варьируют от 5% до 95% всего населения.

В первую очередь стоматологи определяют степень бруксизма по уровню истирания зубов, однако данный показатель лишь частично демонстрирует изменения зубочелюстного аппарата у пациента. С течением времени у пациентов развивается патология височно-нижнечелюстных суставов, которая проявляется щелчками и хрустом в суставах, а в более выраженной степени патологии развиваются боли в суставах. У пациентов уменьшается нижняя треть лица, усугубляются лицевые морщины.

Несомненно, протезирование таких пациентов требует комплексного подхода, высокой квалификации врача стоматолога-ортопеда и должно представлять собой полную реконструктивную перестройку зубочелюстного аппарата.

Важно отметить, что протезирование пациента не является конечной точкой в лечении этого состояния. Дело в том, что в ходе протезирования зубов мы восстанавливаем утерянную межальвеолярную высоту, восстанавливаем стертые ткани зубов и их исходную анатомическую форму, улучшаем условия функционирования суставов, жевательную эффективность и эстетику, но мы не убираем первопричину патологии - гипертонус жевательных мышц.

Пациент будет продолжать непроизвольно сжимать зубы и, таким образом, он продолжает оставаться в группе риска по стиранию зубов и по сколам керамики.

Именно поэтому итоговой точкой протезирования является изготовление назубной силиконовой каппы для ношения пациентом ночью или, если пациент замечает за собой, что еще сжимает зубы днём, то и днём тоже.

Процесс стирания зубов и роль слюны

Стирание зубов (патологическая стираемость) определяется как потеря структуры зубных тканей. Для бруксизма спящих, также характерны повышенная подвижность зубов, гиперчувствительность при действии температурных раздражителей, а также возможные переломы коронок.

Зубы, находящиеся один напротив одного, подвергаются сложным взаимодействиям в разных плоскостях. Трение возникает в результате движения контактирующих поверхностей. Поскольку идеально гладких поверхностей не существует, даже в случаях легкой нагрузки происходит небольшая потеря зубных тканей в период их контакта. Когда же между поверхностями находится промежуточный лубрикант (в нашем случае слюна или ротовая жидкость), коэффициент трения значительно уменьшается. Поэтому, уменьшение количества ротовой жидкости приводит к увеличению коэффициента трения, и, таким образом, провоцирует прогрессирующее истирание поверхности зубов.

Слюноотделение происходит согласно характеру циркадных циклов организма человека и значительно уменьшается в ночное время. Во время сна функция глотания является эпизодической, и промежутки времени без проглатывания слюны довольно длинные: днем человек глотает до 25-60 раз в час, и в то время как за всю ночь – не больше 10 раз. Снижение количества слюны ночью, эрозивное трение поверхностей, и длительное время контакта между зубами-антагонистами играют ключевую роль в механизме стираемости зубов у спящих бруксистов.

Нарушения сна

Адекватный сон важен для физического восстановления, обновления биохимических систем, консолидации памяти и эмоциональной регуляции.

Храп представляет собой респираторное (дыхательное) нарушение сна. Храп определяется специфическим звуком, производимым в верхних дыхательных путях путем вибрации мягких тканей, которая вызвана турбулентностью воздуха. Храп наблюдается приблизительно у 40% мужчин и у 24% женщин, распространённость среди детей не превышает 10%. Храп является одним из факторов риска обструктивного апноэ сна (внезапной задержки дыхания).

Патология характеризуется повторяющимися задержками дыхания во время сна и ассоциируется с бруксизмом, головными болями, нарушениями в области височно-нижнечелюстного сустава.

ГЭРБ (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь)

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) характеризуется попаданием содержимого желудка в пространство пищевода. По статистике данной патологией болеют приблизительно 20-40% населения. ГЭРБ обычно ассоциируется с привычкой принимать пищу на ночь, с изжогой или расстройством желудка. У 50% людей, жалующихся на раздражение в горле, охриплость голоса или проблемы с глотанием, была диагностирована скрытая форма ГЭРБ. Некоторые из кислотных элементов желудка могут достигать полости рта. Подобные вещества имеют чрезвычайно разрушительную кислотность с рН от 1 до 2. Наиболее распространенным участком повреждения вследствие действия кислот является нёбная поверхность верхних моляров (фото 5 и фото 6). У больных ГЭРБ более часто диагностируют симптомы ощущения изжоги в полости рта, а дефицит слюны (как лубриканта) в комбинации с действием кислот, провоцирующих большую шероховатость поверхности, повышают риск износа структуры зубов во время эпизодов ночного бруксизма.

Принято разделять бруксизм спящих и дневной бруксизм. Бруксизм спящих является абсолютно бессознательной и неосознанной проблемой. В возникновении дневного бруксизма большую роль отводят стрессу, психо-эмоциональному напряжению.

Бруксизм спящих

У пациентов с тяжёлой формой патологии бруксизма спящих наблюдается больше 4 эпизодов непроизвольного сжатия жевательных мышц за час сна, более 25 позывов на такое непроизвольное сжатие за то же время, и, по крайней мере, один эпизод возникновения своеобразного звука (скрежета) за ночь.

Именно бруксизм спящих более характерен для детей. По мере взросления ребёнка проявления патологии уменьшаются: до 30% случаев регистрируют в возрасте от 5 до 6 лет, до 13% в возрасте от 18 до 29 лет, и лишь до 3% у пациентов старше 60 лет. В отличие от дневного бруксизма, патология спящих никак не связана с теорией стресса, провоцирующего возникновения парафункции. При умеренной и тяжелой формах бруксизма спящих скрежетание зубами наблюдается почти каждую ночь.

В ходе исследований установлено: всё, что вызывает увеличение количества микропробуждений, провоцирует и большую возможность возникновения эпизодов бруксизма, скрежета зубов и потери их структуры - частота эпизодов бруксизма возрастает параллельно частоте эпизодов микропробуждений, вызванных фактором апноэ (задержка дыхания во время храпа).

Высокая распространённость бруксизма спящих характерна для 5-6-летних детей и постепенно снижается с возрастом. Гипертрофия аденоидных миндалин в детском возрасте объясняет обструкцию дыхательных путей и, таким образом, обосновывает и большую распространённость бруксизма. Поскольку проходимость дыхательных путей улучшается со вступлением во взрослый период, уровень распространенности бруксизма в общей популяции снижается.

В процессе же старения у людей начинают ведущую роль играть другие факторы: обеспечить проходимость дыхательных путей во время сна становиться все сложнее из-за потери мышечного тонуса, увеличения веса. Прибавляются стоматологические факторы – отсутствие боковых зубов и (или) нерациональное протезирование.

Бруксизм в детский период – 3-12 лет

Гипертрофия аденоидов и миндалин провоцирует нарушение сна, в том числе и провоцирует синдром обструктивного апноэ (задержки дыхания во время храпа). Степень гипертрофии миндалин, провоцирующая обструкцию, несколько больше для детей с ожирением, чем для детей без него. Нередко у таких маленьких пациентов мы наблюдаем ортодонтическую патологию - глубокий прикус II класса. При обследовании обнаружены симптомы гастро-эзофагально рефлюксной болезни в комбинации с увеличением аденоидов и миндалин.

Бруксизм в подростковом возрасте - 13-19 лет

Стоматологи обычно объясняют родителям, как большинство детей перерастают бруксизм, когда достигают половой зрелости, преодолевая проблемы, связанные с аденоидами и гипертрофией миндалин. В то же время благодаря ортодонтическому лечению область неба расширяется настолько, что обеспечивает достаточную проходимость верхних дыхательных путей. Любые признаки патологической стираемости зубов, скорее всего, связаны с нарушением сна, симптомами гастро-эзофагального рефлюкса и бруксизмом, как последним звеном патофизиологического механизма.

Бруксизм в молодежном возрасте – 20-40 лет

Патологическая стираемость зубов или рецидив ортодонтического лечения, как правило, разрешаются с помощью окклюзионной каппы. Стираемость самой каппы является прямым признаком прогрессирования бруксизма. Результаты анализа возможных факторов стресса, внутреннего дискомфорта и напряжения из-за нарушения сна тоже обязательно должны быть приняты во внимание. Признаки гастроэзофагальнорефлюксной болезни можно обнаружить на зубах или в области неба.

Существует статистически значимая связь между стираемостью молочных моляров и клыков в юности и уровнем стертости всех зубов в последующей 20-летней перспективе. Для бруксистов с эпизодическими нарушениями сна и симптомами рефлюкса исследователи рекомендуют использовать переднюю шину с целью репозиционирования челюсти, которая может обеспечить довольно успешные результаты.

Средний возраст – 40-65 лет

В этом возрасте симптомы бруксизма начинают ослабевать, однако риск обструкционного апноэ возрастает. Скорость истирания зубов в данный период уменьшается, но риск осложнений при нарушении сна и Гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) непреклонно увеличивается. Также могут проявляться симптомы возрастного старения зубов, отсутствия некоторых зубов и (или) несостоятельного протезирования. Лечение дыхательных нарушений становится более сложным процессом, учитывая физические изменения организма среднего возраста. Согласно данным литературы, улучшение проходимости дыхательных путей во время сна улучшает все факторы бруксизма.

Зрелый возраст - 65 и старше

В истории болезни этих пациентов долговременные симптомы бруксизма, храпа, прерывистого сна и гастроэзофагальнорефлюксной болезни. Результаты исследования сна указывают на наличие тяжелой формы апноэ. Большинство пациентов в зрелом возрасте имеют, как правило, умеренную степень апноэ (задержки дыхания) во время сна, и большинство медицинских аспектов, связанных с общим состоянием здоровья, могут быть напрямую ассоциированы именно с синдромом обструктивного апноэ. Пациентов с зубными протезами и нарушениями сна следует мотивировать, чтобы не снимать протезы на ночь, таким образом улучшая воздушную проводимость.

Что мы можем предложить пациентам с бруксизмом?

В нашей клинике мы предлагаем пациентам с данной патологией комплексное диагностическое обследование, которое включает в себя -консультации специалистов стоматологических специальностей – врачей стоматологов ортодонтов, ортопедов, терапевтов и челюстно-лицевых хирургов имплантологов. Часто, при планировании лечения пациентов с бруксизмом мы собираем врачебный консилиум.

• диагностическое обследование компьютерная 3D томограмма, ортопантомограмма и прицельные снимки. Наша клиника сотрудничает с центром магнитно-резонансной томографии, что позволяет нам получать заключение о состоянии височно-нижнечелюстных суставов из первых рук и анализировать ситуацию вместе с врачами МРТ.
• анализ гипсовых моделей наших пациентов совместно с зубными техниками, что ускоряет процесс принятия решения о выборе конструкции.

Учитывая то, что лечение пациентов с бруксизмом чаще всего становится полной реконструктивной перестройкой всего зубо-челюстного аппарата, мы составляем подробный и поэтапный план лечения таких пациентов. Именно наличие такого плана позволяет пациентам рассчитать свои силы и понять какой путь им предстоит пройти.

Важным моментом в осознании проблемы является то, что пациент понимает – источник проблем не в зубах и суть патологии имеет очень сложное сочетанное происхождение. Даже после полного терапевтического лечения и протезирования проблема не исчерпывает себя полностью. Именно поэтому мы настраиваем наших пациентов на осознанный и тщательный уход за ротовой полостью, обеспечиваем им постоянное динамическое наблюдение и поддержку.